Introductie van de CKD-EPI formule voor eGFR schatting

Dr. Ayşe Y. Demir, klinisch chemicus Meander Medisch Centrum

 

Achtergrond

Chronische nierziekten zijn een veelvoorkomende oorzaak van ziekte, sterfte en gezondheidsuitgaven als gevolg van het geassocieerde cardiovasculaire risico en progressie tot het eindstadium nierfalen. Om op eenvoudige wijze de nierfunctie te evalueren, wordt de glomerulaire filtratie snelheid (estimated GFR; eGFR) geschat aan de hand van serum creatininewaarden, ras, geslacht en leeftijd (1-3). De eGFR wordt, samen met albuminuria en informatie uit beeldvorming, gebruikt om chronische nierziekten in verschillende stadia te classificeren. Een GFR <60 mL/min/ 1.73 m2 is voldoende voor het stellen van de diagnose chronische nierschade Stagering III–V.

 

Sinds 2010 is in Meander Medisch Centrum de IDMS-gestandaardiseerde 4-parameter MDRD formule (Modification of Diet in Renal Disease Studie) als schatter van de eGFR in gebruik. Recent is een betere schattingsformule ontwikkeld én gevalideerd: de CKD-EPI formule (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) (4). Het voordeel van de CKD-EPI formule is dat die een meer accurate schatting geeft van de eGFR dan de 4 parameter-MDRD formule (4) en minder misclassificatie meebrengt (4).

 

De voornaamste overwegingen om van de MDRD naar de CKD-EPI formule over te gaan zijn:

  1. Vergelijkbare precisie
  2. Minder bias bij eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2
  3. Kwantitatieve eGFR tussen 60 en 90 ml/min/1.73m2
  4. Vergelijkbare performance bij eGFR < 30 ml/min/1.73m2
  5. Verschuiving in de classificatie naar een hogere CKD-stadia, d.w.z. minder patiënten worden geclassificeerd tussen 45 en 60 ml/min/1.73m2. Consequentie: betere opsporing/risicostratificatie van patiënten met chronische nierziekten.

 

Aanbevelingen voor u

  1. Gebruik de CKD-EPI creatinine formule voor eGFR schatting voor patiënten >18 jaar.
  2. Gebruik een correctiefactor (1.159 x de uitkomst van de formule) voor het Afrikaans-Caribische ras.
  3. Lage spiermassa leidt tot eGFR overschatting en hoge spiermassa tot onderschatting. Bij ernstige amputatie, paraplegie of cachexie kan de kreatinine gebaseerde eGFR CKD-EPI niet worden gebruikt. Dit geldt ook voor de hemodialyse patiënten.
  4. Indien de eGFR > 90 ml/min/1.73 m2 is, is een serum creatinine verandering >20% nodig voor het aantonen van een significante reductie in nierfunctie.
  5. Interpreteer eGFR waarden > 60 ml/min/1.73 m2 voorzichtig, omdat schattingen minder betrouwbaar worden bij toenemende GFR.
  6. Confirmeer bij een onbekende patiënt een eGFR resultaat < 60 ml/min/1.73 m2 binnen twee weken. Hou rekening met biologische en analytische variatie. (Biologische variatie in ieder individu CVw = 4-7% en totale analytische variatie in alle Nederlandse laboratoria CVa < 2%) (5).
  7. eGFR dient onderscheiden te worden van kreatinine klaring (U*V/P). Door tubulaire secretie van kreatinine zit er gemiddeld 25% verschil tussen de zuivere GFR en een kreatinine klaring. Cockroft-Gault is op klaring gebaseerd. Deze begrippen dienen niet door elkaar gebruikt te worden.
  8. Bij kwetsbare patiënten is het te overwegen om gebruik te maken van een patiënt specifieke, vooraf bepaalde “baseline” van serum/plasma kreatinine (enzymatisch IDMS gestandaardiseerd) die gemonitord wordt teneinde een afname in eGFR te kunnen detecteren.

 

Website voor het berekenen van CKD-EPI

Er is ook een website met een calculator die de eGFR volgens CKD-EPI berekent en daarnaast ook de eGFR berekent met de oude MDRD formule: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator

 

Additionele info

KDGIO richtlijn 2012: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

Concept richtlijn Nederlandse federatie voor Nefrologie: http://www.nefro.nl/uploads/_l/Mi/_lMi1CJhguCZucn976lhyA/Concept-NfN-richtlijn-Diagnostiek-en-Behandeling-chronische-nierschade-2015.pdf

 

Addendum 1:

Stadiëring van CNS, volgens de KDIGO 2012 classificatie. De kleurcodering is gebaseerd op relatief risico op overlijden, cardiovasculaire eindpunten en het optreden van acute nierinsufficiëntie en eind-stadium nierfalen. De percentages in de legenda bij de kleurcoderingen geven de prevalentie in de algemene Nederlandse bevolking weer (uit het PREVEND onderzoek) (6).

 

 

Addendum 2:

Het diagram van de verschillende risico stadia van CNS kan gebruikt worden om de frequentie van follow-up te bepalen. Het getal geeft het in het algemeen gewenste aantal controles per jaar weer.

 

 

Addendum 3:

Distributie van eGFR in de algemene populatie cohorts (7).

 

 

Addendum 4:

Herclassificatie met CKD-EPI formule in de algemene populatie cohorts (7).

 

 

Addendum 5:

Van den Brand et al. (8) hebben de consequenties van de invoering van CKD-EPI in een West-Europese Kaukasische populatie onderzocht. Data werden verkregen voor 6097 Kaukasische deelnemers in de Nijmegen Biomedical Study (2823 mannen en 3274 vrouwen). Serum creatininewaarden werden gemeten en vervolgens werden eGFR MDRD en eGFR CKD-EPI gecalculeerd. Demografische data, gezondheidstoestand en medicatiegebruik werden in beeld gebracht aan de hand van een schriftelijke vragenlijst.

De Nijmeegse data (Figuren 1 en 2) illustreren dat de introductie van de CKD-EPI vergelijking een ander leeftijdsafhankelijk beloop meebrengt met hogere eGFR waarden in de jongere leeftijdsgroep en een snellere daling bij ouder worden. Dientengevolge worden jongeren vaker geclassificeerd in een hogere GFR klasse.

 

 

Referenties

  1. Levey A.S. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70.
  2. Levey A.S. et al. Expressing the MDRD study equation for estimating GFR with IDMS traceable (gold standard) serum creatinine values. (Abstract) Am Soc Nephrol 2005; 16: 69A.
  3. Levey AS et al. Using standardized serum creatinine values in the Modification of Diet in Renal Disease Study Equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006; 145: 247-54.
  4. Levey AS et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Ann Intern Med. 2009; 150: 604-12. Erratum in: Ann Intern Med. 2011; 155: 408.
  5. Fraser, C.G. Biological Variation, AACC press.
  6. de Zeeuw D, Hillege HL, de Jong PE. The kidney, a cardiovascular risk marker, and a new target for therapy. Kidney Int 2005;68 Suppl 98:S25-9.
  7. Matsushita et al. Comparison of Risk Prediction Using the CKD-EPI Equation and the MDRD Study Equation for Estimated Glomerular Filtration Rate. JAMA (2012) 307:1941-1951.
  8. van den Brand Jan A.J.G. et al. Introduction of the CKD-EPI equation to estimate glomerular filtration rate in a Caucasian population. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 3176-81.